Tratamientos: Dolor Lumbar

Dolor Lumbar

Nos referimos al dolor lumbar como “lumbago” o “lumbalgia”, pero el mejor término es el de “síndrome de dolor lumbar”, por ser múltiples sus causas. Cuando se acompaña de dolor irradiado al territorio del nervio ciático hablamos de “lumbociática” o “síndrome lumbociático” que tiene una connotación distinta al lumbago puro. El dolor lumbar puede ser “intrínseco” a la columna lumbar, el que se origina en las estructuras que forman la columna lumbar y lumbosacra, o “extrínseco”, el que se origina en estructuras fuera de ellas, como enfermedad ginecológica, renal, sacroilíaca o cuadros psicosomáticos. Para su manejo es indispensable un muy buen conocimiento de la anatomía y fisiología de la región.

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ANATOMIA

Potencialmente el dolor se origina en las estructuras anatómicas que constituyen la columna lumbar y lumbosacra (Tabla 1):

1. Vértebras: su parte más sensible es el periostio. Cuando existe una fractura y el periostio está comprometido, el dolor aparece al examen físico muy bien precisado y localizado. En cambio, el tejido óseo e intramedular dan una información menos precisa del dolor, probablemente a través de fibras autonómicas que acompañan a la red vascular. Tumores intraóseos pueden ser asintomáticos o dar una sintomatología imprecisa, pero cuando irrumpen a la cortical se hacen claramente sintomáticos.

2. Articulaciones: la articulación intervertebral produce dolor sólo cuando existe una sobrecarga mecánica que se transmite a las estructuras vecinas. El disco mismo no duele, pero un disco alterado tiene menor capacidad para absorber las fuerzas mecánicas ejercidas sobre él.

Las articulaciones interapofisiarias posteriores formadas por las facetas articulares posteriores de dos vértebras contiguas, una superior y una inferior, constituyen una articulación sinovial diartrodial. Como tales, pueden causar dolor por inflamación de origen mecánico -por sobrecarga o hiperpresión sobre dichas articulaciones, o mal alineamiento de ellas (dismetrías que hacen alterar el paralelismo de las facetas articulares)- o debido a una alteración discal, con la consiguiente sobrecarga de estas articulaciones. La hiperlordosis, posturas viciosas y artrosis de las facetas articulares producen dolor por el mismo mecanismo.

3. Ligamentos: la presión sobre el ligamento común posterior produce dolor, lo que ocurre cuando existe una degeneración discal o cuando el núcleo pulposo abomba hacia atrás. El ligamento amarillo y los ligamentos interespinosos no son sensibles.

4. Raíces nerviosas: conforman el plexo lumbar y lumbosacro (nervio ciático L4-L5-S1-S2-S3). Su compresión puede provocar dolor intenso, cuadro denominado lumbociática. El simple contacto con la raíz puede producir dolor y con mayor razón si hay tracción, estiramiento (signo de Lasègue) o aumento de la compresión del nervio. El dolor se irradia siguiendo la distribución del nervio correspondiente (signos irritativos de la raíz) o aparecen parestesias. Cuando la compresión es mayor o permanente, se altera la función, provocando síntomas deficitarios, hipo o arreflexia y paresias.

5. Músculos y fascias: son capaces de provocar dolor sordo e intenso. La distensión de las fascias musculares y aponeuróticas provocan dolor especialmente en la columna lumbar (fasciatoracolumbar). El dolor de las articulaciones vertebrales y de los ligamentos lumbosacros origina un espasmo reflejo de los músculos posteriores de la columna vertebral, contractura muscular dolorosa por sí y porque causa sobrecarga por hiperpresión de las articulaciones vertebrales, favoreciendo la perpetuación del dolor.

FISIOLOGIA

La columna lumbar soporta el peso corporal suprayacente siendo el último nivel móvil. La articulación lumbosacra, que soporta el mayor peso y la mayor fuerza cizallante en flexión o extensión escomo un vástago que se mueva hacia adelante, atrás, lateralmente y en rotación sobre el punto de apoyo lumbosacro. El último espacio lumbosacro es el que tiene la mayor movilidad: 75% de toda la flexión de la columna lumbar (sólo 5 a 10% entre L1 y L4). Esto determina que la mayor exigencia y la mayor cantidad de enfermedad lumbar se genere a nivel de L5-S1 y L4-L5. El ángulo lumbosacro es aquel entre el plano horizontal y el plano inclinado de la superficie superior del sacro en el plano lateral. La quinta vertebra lumbar, y por consiguiente el resto de la columna vertebral que se encuentra sobre el plano inclinado, ejerce una fuerza deslizante cizallante hacia adelante y abajo. Cuando éste ángulo crece, el declive del plano también aumenta, provocando dolor por distensión de estructuras ligamentosas y sobrecarga de estructuras articulares. Además, en posición estática, el aumento del ángulo condiciona una hiperlordosis que es causa de dolor por varios mecanismos: compresión del disco intervertebral lumbosacro en su parte posterior, sobrecarga en las articulaciones interapofisiarias, estrechamiento del agujero de conjunción lumbosacro y compresión radicular.

La fuerza cizallante del ángulo lumbosacro se encuentra contrarrestada por la musculatura lumbar posterior, las estructuras óseas, disco intervertebral, ligamento y articulaciones interapofisiarias posteriores, que impiden su desplazamiento anterior. Además, existe un equilibrio entre la musculatura abdominal anterior y la musculatura vertebral posterior. Esta, como si fuese una rienda, sujeta la columna en su virtual desplazamiento hacia adelante, fuerza que debe ser aumentada cada vez que la musculatura abdominal anterior se relaja; esto incrementa la hiperlordosis, produciéndose nuevamente un mecanismo de generación permanente del dolor lumbar, especialmente en personas sedentarias. En obesos odurante el embarazo, el centro de gravedad se desplaza hacia adelante y compensatoriamente debe aumentar la hiperlordosis para volver el centro de gravedad a su posición neutra.

Una situación frecuente capaz de provocar dolor lumbar es el levantar un peso en forma inadecuada. Este fenómeno se explica por una sobrecarga excesiva a nivel lumbosacro generado por un sistema de palancas (Figura 1). Si aumenta el peso, la fuerza que debe desarrollar l a musculatura aumenta en relación al brazo de palanca, provocando una fuerza compresiva amplificada sobre las estructuras vertebrales y sobre el disco intervertebral; esta fuerte compresión pueda provocar un abombamiento hacia posterior del núcleo pulposo, provocando un lumbago agudo, si sólo se produce una compresión sobre el ligamento común posterior, o una lumbociática aguda si además se comprime la raíz nerviosa (habitualmente L5 o S1).

ETIOLOGIA

Se muestra en la Tabla 2. El lumbago puede darse en pacientes sin alteraciones previas de la columna lumbar o, menos frecuentemente, en enfermos con ellas. Además, la columna lumbares un efector psicosomático muy importante; el estrés y la sobrecarga laboral se traducen en una contractura lumbar que finalmente provoca dolor. También pueden existir situaciones gananciales, fenómenos de somatización, fenómenos sicológicos de conversión o depresión, todas circunstancias que pueden aumentarla sensibilidad al dolor, apareciendo el paciente magnificando el dolor voluntaria o involuntariamente.

A continuación haremos algunas breves consideraciones sobre las distintas causas:

- Hiperlordosis: frecuente en niños (especialmente en niñitas),l os cuales habitualmente la toleran bien por su gran flexibilidad ligamentosa. En el adulto joven y mayor la hiperlordosis causa dolor lumbar en ausencia de enfermedades subyacentes. Esta hiperlordosis puede ser secundaria a obesidad, musculatura abdominal fláccida y embarazo.

- Discopatía lumbar: Es la enfermedad del disco lumbar, más frecuente a nivel L4-L5 y L5-S1. Normalmente el disco lumbosacro L5-S1 puede ser de menor altura que los discos situados en niveles superiores, lo que puede ser causa de error en el diagnóstico radiológico.

- Lumbarización o sacralización lumbosacra: suelen ser asintomáticas, con una adaptación de todas las estructuras que mantienen una columna indolora. Se descompensa como una columna normal (sobrecarga, sobrepeso, postura viciosa).

- Espondilolistesis: desplazamiento de una vértebra sobre otra, siendo más frecuente entre L4-L5 y L5-S1. Causa dolor frecuentemente y puede producir compresión radicular generando lumbociática en los casos avanzados. Debe tenerse en cuenta en todo niño o adolescente que consulta por dolor lumbar. En el adulto pueden agregarse fenómenos de artropatía degenerativa (artrosis)

- Espondiloartrosis: en pacientes mayores de 50 años. Con un buen tratamiento funcional pueden mantenerse asintomáticos aun pacientes con espondiloartrosis avanzadas.

- Escoliosis : habitualmente asintomática en niños y adolescentes, son especialmente sintomáticas en los adultos quetienen curvas de predominio lumbar. Gran parte del dolor esfuncional.

- Tumores primarios y secundarios: aunque poco frecuentes, deben considerarse por su trascendencia. En el adulto mayor sobre los50 años, considerar la posibilidad de una metástasis o mieloma.

- Procesos inflamatorios: la artritis reumatoídea raramente se presenta como localización única. Es frecuente que la espondilitis anquilosante inicie su sintomatología con dolor ysea motivo de su diagnóstico. Las infecciones piógenas y la tuberculosis son otros diagnósticos que deben tenerse presentes .

- Osteoporosis: el dolor es producido por microfracturas en los cuerpos vertebrales y por alteraciones biomecánicas de la columna, al disminuir la altura de los cuerpos vertebrales que se acuñan anteriormente, provocando xifosis dorsal e hiperlordosis lumbar. Es más frecuente en mujeres, después de la menopausia.

- Enfermedad de Scheuermann: producida por una malformación vertebral que conduce a hiperxifosis, puede presentar dolor lumbar debido a una hiperlordosis secundaria.

- Raquiestenosis: Estrechamiento del canal medular congénito opor fenomenos artrósicos con formación de osteofitos. Se caracteriza por dolor lumbar y dolor en las piernas sin una sistematización monoradicular.

TRATAMIENTO

Debemos considerar al paciente globalmente: la condición anatómica y fisiológica de su columna, su estado psíquico, su ambiente familiar y laboral y la forma de presentación del cuadro clínico (agudo, subagudo o crónico).

El 90% o más de los lumbagos pueden ser tratados conservadoramente, con reposo, medicamentos antiinflamatorios, relajantes musculares y rehabilitación con fisioterapia y kinesiterapia. Los ejercicios deben ser indicados en la fase secundaria del tratamiento, cuando el dolor haya cedido. La cirugía se reserva para hernia extruida del núcleo pulposo, raquiestenosis, espondilolistesis con compromiso radicular, tumores, escoliosis avanzadas de indicación quirúrgica, infecciones con abscesos.

DOLOR LUMBAR, CAUSAS, TRATAMIENTOS, CONSEJOS

Si tiene dolor lumbar, no está solo. Casi todos en algún momento hemos tenido dolor de espalda que interfiere con el trabajo, las actividades diarias de rutina, o la diversión. La causa más común de incapacidad relacionada con el trabajo y un factor importante de pérdida de trabajo. El dolor de espalda es la segunda enfermedad neurológica más común, sólo por detrás del dolor de cabeza. Puede llevar a afecciones serias.

Generalmente el dolor lumbar agudo o de corto plazo dura de unos días a algunas semanas. La mayoría de los dolores de espalda agudos son de naturaleza mecánica, resultado de trauma lumbar o un trastorno como la artritis. Los síntomas pueden variar desde un dolor muscular a un dolor punzante, flexibilidad o rango de movimiento limitados, o dificultad para ponerse de pie. Ocasionalmente, el dolor que se siente en una parte del cuerpo puede “irradiarse” desde un trastorno o lesión de otra parte del cuerpo. Algunos síndromes de dolor agudo pueden agravarse si se dejan sin tratar.

El dolor de espalda crónico se mide por la duración; el dolor que persiste durante más de 3 meses se considera crónico. A menudo progresa y puede ser difícil determinar la causa.

ESTRUCTURAS DE LA ESPALDA

La espalda es una estructura intrincada de huesos, músculos, y otros tejidos que forman la parte posterior del tronco, desde el cuello hasta la pelvis. La parte central es la columna vertebral, que no sólo sostiene el peso de la parte superior del cuerpo sino que aloja y protege a la médula espinal, la delicada estructura del sistema nervioso que transporta señales que controlan los movimientos del cuerpo y le trasmiten sus sensaciones. Apilados uno sobre el otro hay más de 30 huesos, las vértebras, que forman la columna vertebral. Cada uno de estos huesos contiene un agujero central redondeado que, cuando se apila con todos los otros, crea un canal que rodea a la médula espinal. La médula espinal desciende desde la base del cerebro y se extiende en el adulto hasta justo por debajo del tórax. Nervios pequeños (“raíces”) entran y emergen de la médula espinal a través de espacios entre las vértebras. Los espacios entre las vértebras se mantienen por almohadillas de cartílago esponjosas y redondas llamadas discos intervertebrales que permiten la flexibilidad en la espalda lumbar y actúan como amortiguadores en toda la columna vertebral para proteger a los huesos cuando se mueve el cuerpo. Bandas de tejido conocidas como ligamentos y tendones mantienen a las vértebras en su lugar y unen a los músculos a la columna vertebral.

Comenzando desde arriba, la columna tiene cuatro regiones:

  • las siete vértebras cervicales o del cuello (denominadas C1-C7),
  • las 12 vértebras torácicas o superiores (denominadas T1-T12),
  • las 5 vértebras lumbares (denominadas L1-L5), que conocemos como columna lumbar, y
  • el sacro y el cóccix, un grupo de huesos fusionados en la base de la columna.

La región lumbar de la espalda, donde se siente la mayor parte del dolor de espalda, sostiene el peso de la parte superior del cuerpo.

CAUSAS DEL DOLOR LUMBAR

A medida que las personas envejecen, la fuerza ósea y la elasticidad y el tono muscular tienden a disminuir. Los discos comienzan a perder líquido y flexibilidad, lo que disminuye la capacidad de proteger a las vértebras.

El dolor puede producirse cuando. se levanta algo muy pesado o se estira demasiado causando un esguince, torcedura o espasmo en uno de los músculos o ligamentos de la espalda; si la columna se tuerce o comprime demasiado, un disco puede romperse o sobresalir. lo que puede provocar presión sobre uno de los más de 50 nervios enraizados en la médula espinal que controlan los movimientos del cuerpo y transmiten señales desde el cuerpo al cerebro. Cuando estas raíces nerviosas se comprimen o irritan, se produce el dolor de espalda.

El dolor lumbar puede reflejar irritación nerviosa o muscular o lesiones óseas. La mayoría de los dolores lumbares se produce a continuación de una lesión o trauma en la espalda, pero el dolor también puede estar causado por enfermedades degenerativas como artritis o enfermedad de disco, osteoporosis u otras enfermedades óseas, infecciones virales, irritación de las articulaciones y los discos, o anormalidades congénitas en la columna. La obesidad, fumar, el aumento de peso durante el embarazo, el estrés, el mal estado físico, la postura inadecuada para la actividad que se realiza, la mala posición al dormir también pueden contribuir al dolor lumbar. Además, el tejido cicatricial creado cuando la espalda lesionada se cura no tiene la fuerza o la flexibilidad del tejido normal. La acumulación de tejido cicatricial por lesiones repetidas finalmente debilita la espalda y puede llevar a una lesión más seria.

AFECCIONES QUE SE ASOCIAN CON EL DOLOR LUMBAR

Las afecciones que pueden causar dolor lumbar y requieren tratamiento por un médico u otro especialista médico incluyen:

  • Hernia discal o Disco sobresaliente. Los discos intervertebrales están bajo presión constante. A medida que los discos se degeneran y se debilitan, los cartílagos pueden sobresalir o ser empujados al espacio que contiene la médula espinal o una raíz nerviosa, causando dolor. Estudios han demostrado que la mayoría de los discos herniados se produce en la porción inferior y lumbar de la columna vertebral.
    Una complicación mucho más seria de un disco roto es el síndrome de cauda equina, que se produce cuando material del disco es empujado dentro del canal espinal y comprime el haz de raíces nerviosas lumbares y sacras. Puede producirse daño neurológico permanente si este síndrome se deja sin tratar.
  • La ciática es una afección en la cual un disco herniado o roto comprime el nervio ciático, el nervio grande que se extiende hacia abajo por la columna vertebral hasta su punto de salida en la pelvis y que transporta fibras nerviosas a la pierna. Esta compresión causa dolor lumbar quemante o parecido al shock combinado con dolor en las nalgas y hacia abajo por la pierna hasta la rodilla, ocasionalmente llegando al pie. En los casos más extremos, cuando el nervio está pellizcado entre el disco y un hueso adyacente, los síntomas no implican dolor sino entumecimiento y algo de pérdida del control motor en la pierna debido a la interrupción de la señalización al nervio. La afección también puede estar causada por un tumor, quiste, enfermedad metastática, o degeneración de la raíz nerviosa del ciático.
  • La degeneración vertebral debido al desgaste del disco puede llevar a un estrechamiento del canal espinal. Una persona con degeneración vertebral puede tener rigidez en la espalda al despertarse o puede sentir dolor luego de caminar o permanecer de pie durante largo tiempo.
  • La estenosis vertebral relacionada con el estrechamiento congénito del canal óseo predispone a algunas personas a tener dolor relacionado con la enfermedad de disco.
  • La osteoporosis es una enfermedad ósea metabólica caracterizada por disminución progresiva de la densidad y la fuerza óseas. Se produce la fractura de huesos frágiles y porosos en la columna cuando el cuerpo no produce nuevo hueso o absorbe demasiado hueso existente. Las mujeres tienen una probabilidad cuatro veces mayor que los hombres de contraer osteoporosis. Las mujeres caucásicas y con herencia del norte de Europa se encuentran en mayor riesgo de contraer la afección.
  • Las irregularidades esqueléticas producen esfuerzo de las vértebras y los músculos, tendones, ligamentos y tejidos de apoyo sustentados por la columna vertebral. Estas irregularidades incluyen la escoliosis, una curvatura de la columna hacia un lado; cifosis, en la cual la curva normal de la espalda superior está gravemente redondeada; lordosis, un arco anormalmente acentuado en la espalda lumbar; extensión de la espalda, un doblez hacia atrás de la columna; y flexión de la espalda, en la cual la columna se dobla hacia adelante.
  • La fibromialgia es un trastorno crónico caracterizado por dolor musculo esquelético generalizado, fatiga, y múltiples “puntos dolorosos,” particularmente el cuello, la columna, los hombros y las caderas. Síntomas adicionales incluyen perturbaciones del sueño, rigidez matutina y ansiedad.
  • La espondilitis se refiere a dolor y rigidez de espalda crónicos causados por una grave infección o la inflamación de las articulaciones vertebrales. Otras inflamaciones dolorosas en la espalda lumbar incluyen la osteomielitis (infección en los huesos de la columna) y sacroiliitis(inflamación en las articulaciones sacro ilíacas).

¿CÓMO SE TRATA UN DOLOR DE ESPALDA?

La mayoría de los dolores lumbares puede tratarse sin cirugía.

Uso de medicamentos analgésicos, antiinflamatorios, su principal problema son los efectos secundarios.

Aunque nunca se ha probado científicamente que hielo y calor (el uso de compresas frías y calientes) pueden ayudar a reducir el dolor y la inflamación y permitir mayor movilidad en algunos individuos. En cuanto sea posible luego del trauma, los pacientes deben aplicar una compresa fría o paquete frío (como una bolsa de hielo o de vegetales congelados envuelta en una toalla) sobre el punto doloroso varias veces al día durante un máximo de 20 minutos. Luego de 2 a 3 días de tratamiento con frío, deben comenzar a aplicar calor (como una lámpara radiante o almohadilla de calor) durante períodos breves para relajar los músculos y aumentar el flujo sanguíneo. Los baños tibios también pueden ayudar a relajar los músculos. Los pacientes deben evitar dormir sobre una almohadilla de calor, porque puede causar quemaduras y llevar a daño tisular adicional.

Reposo en cama, recostarse de costado, con una almohada entre las rodillas, o descansar sobre la espalda y colocar una almohada bajo las rodillas.

El ejercicio puede ser una forma eficaz de acelerar la recuperación del dolor lumbar y ayudar a fortalecer los músculos de la espalda y abdominales. Mantener y aumentar la fuerza de los músculos es particularmente importante en las personas con irregularidades esqueléticas. Una rutina de actividades saludables para la espalda puede incluir ejercicios de estiramiento, nadar, caminar y terapia de movimiento para mejorar la coordinación y desarrollar una postura adecuada y equilibrio muscular. El Yoga, Pilates suelen ayudar a mantener una espalda sin dolor.

La manipulación vertebral puede resultar eficaz pero uno debe asegurarse que el que la realiza es un buen profesional.

La Acupuntura, Ultrasonido, Magnetoterapia, suelen dar resultados en tratamientos largos.

Quizá el tratamiento más efectivo, rápido, y de menor riesgo es la Reflexología Podal, El Terapeuta realiza diferentes manipulaciones en los pies, que ejercen su beneficio sobre la zona afectada, pero sin el riesgo de una manipulación directa.

CONSEJOS PARA UNA ESPALDA MÁS SANA

Luego de un período de inactividad prolongada, comience un programa de ejercicios regulares de bajo impacto. La caminata rápida, la natación o la bicicleta estática durante 30 minutos al día puede aumentar la fuerza y la flexibilidad muscular.

  • Siempre haga estiramientos antes de hacer ejercicio o otra actividad física enérgica.
  • No se encorve cuando esté de pie o sentado. Cuando esté de pie, mantenga su peso equilibrado sobre sus pies. Su espalda soporta el peso más fácilmente cuando se reduce la curvatura.
  • En su casa o el trabajo, asegúrese de que su superficie de trabajo esté a una altura cómoda para usted.
  • Siéntese en una silla con buen apoyo lumbar y una posición y altura adecuadas para la tarea. Mantenga sus hombros hacia atrás. Cambie la posición de sentado con frecuencia y camine por la oficina periódicamente o estire suavemente los músculos para aliviar la tensión. Una almohada o una toalla enrollada colocada detrás de su área lumbar puede brindar algo de apoyo lumbar. Si debe permanecer sentado durante mucho tiempo, descanse sus pies sobre un taburete bajo o una pila de libros.
  • Use zapatos cómodos, de tacón bajo.
  • Duerma de lado para reducir la curva de su columna. Siempre duerma sobre una superficie firme.
  • No trate de levantar objetos demasiado pesados para usted. Levante con las rodillas, controle los músculos del estómago, y mantenga su cabeza hacia abajo y en línea con su espalda derecha. Mantenga el objeto cerca de su cuerpo. No se tuerza al levantar el objeto.
  • Mantenga una nutrición y una dieta adecuadas para reducir y prevenir el exceso de peso, especialmente el peso alrededor de la cintura que pone a prueba a los músculos lumbares. Una dieta con una ingesta diaria suficiente de calcio, fósforo y vitamina D ayuda a promover el crecimiento de nuevo hueso.
  • Si fuma, deje de hacerlo. Fumar reduce el flujo sanguíneo a la columna lumbar y causa que los discos vertebrales se degeneren.

Las vértebras de la columna están separadas por discos cartilaginosos llenos de una sustancia gelatinosa que brinda amortiguación a la columna espinal. Dichos discos se pueden salir de su lugar o romperse debido a trauma o distensión, especialmente si se han presentado cambios degenerativos en ellos. Cuando un disco se sale de su lugar, las raíces nerviosas (nervios grandes que se ramifican desde la médula espinal) pueden resultar comprimidas, ocasionando síntomas neurológicos como dolor y cambios sensoriomotores.

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